SOLICITUD DE PROPUESTA PARA EL SERVICIO ESPECIALIZADO DE TRÁMITE DE RECLAMOS MÉDICOS A ASEGURADORAS.

Utilice este formulario para solicitar una propuesta sin compromiso, para el servicio de trámite de reclamos médicos a aseguradoras, que ofrece DATA MED PANAMÁ, como división de la Firma de Abogados BUFETE JORDAN.

Nombre del Solicitante:*

Apellido del solicitante:*

E-mail del solcitante:*

Telefono Celular del solicitante:*

Incluya aquí información relacionada con su consultorio médico, clinica, hospital, u otro tipo de organización médica.

Nombre o Razón Social del consultorio u organización:*

Nombre Completo de la persona a la que se le debe dirigir la presente propuesta:*

Cargo o puesto que ocupa en la organización o negocio, la persona que recibe la propuesta:

Dirección completa de la organización o negocio:

Provincia o Estado:

País:

Teléfono del negocio u organización:

E-mail de la organización:*

Actividad médica comercial:

Consultas médicas solamente
Procedimientos quirúrgicos solamente
Consultas médicas y Procedimientos quirúrgicos

Indique las compañías aseguradoras en donde Usted forma parte de la red de proveedores:

MAPFRE, PANAMA Blue Cross Panamerican Life Insurance Company (PALIP) ASSA, Compañía de Seguros Aseguradora Ancón AXA, Panama Canal Area Benefit Plan VIVIR World Wide Medical Tri Care CHAMPION Otro.

En el caso de que haya indicado en la pregunta anterior "otro". Indique aquí el nombre de la aseguradora donde Usted, forma parte de la red de proveedores médicos:

Indique la cantidada apróximada de reclamos médicos que tramita por semana:

Especialidad Médica

Cardiología Neurología Ginecología y Obstetricia Gastroenterología Medicina Interna Geriatría Oftalmología Neumología Laboratorios Alergias Pediatría Endocrinología Ortopedia Cirujano General Medicina del dolor Oncología Intervensionista Anestesiólogo Otro.

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